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Profession
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Numéro de licence
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Certificat médical
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Pour l'adhesion d'un mineur, vous pouvez répondre au
Questionnaire de santé spécifique
permettant d'être dispensé de certificat médical.
J'atteste avoir répondu NON à toutes les questions du questionnaire santé des mineurs
Note : Si vous êtes dans le cadre du renouvellement d'une licence, vous pouvez répondre au
Questionnaire de santé
permettant d'être dispensé de certificat médical.
J'atteste avoir répondu NON à toutes les questions du formulaire CERFA N°156999*01
Date du certificat médical
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Parent 1
Nom
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:
Prénom
*
:
Relation
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:
- Choisir -
Père
Mère
Grand père
Grand mère
Beau père
Belle mère
Oncle
Tante
Responsable légal
Assistant familial
Assistante familiale
Email
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:
Adresse (Si différente de celle du membre)
*
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Adresse (suite)
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Code postal
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Ville
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Téléphone portable
*
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Profession
*
:
Parent 2
Nom
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Prénom
*
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Relation
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:
- Choisir -
Père
Mère
Grand père
Grand mère
Beau père
Belle mère
Oncle
Tante
Responsable légal
Assistant familial
Assistante familiale
Email
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Adresse (Si différente de celle du membre)
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Adresse (suite)
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